Czy niski cukier po jedzeniu i senność to zawsze hipoglikemia reaktywna?

Kiedy mówimy o hipoglikemii reaktywnej? Czy hipoglikemia reaktywna wymaga stosowania leków czy może tylko zmiany w stylu życia? Skąd w ogóle wiedzieć, czy może występować ona właśnie u nas – na te pytania postaram się odpowiedzieć w tym wpisie.

Co to jest hipoglikemia?

O samej hipoglikemii, czyli inaczej niedocukrzeniu, zbyt niskim stężeniu glukozy we krwi mówimy, gdy wynosi ono poniżej 70 mg/dl niezależnie od występowania objawów klinicznych i takie stężenie jest uznawane za stężenie alertowe, które powinno wymagać spożycia dodatkowych węglowodanów.

Natomiast za klinicznie istotną hipoglikemię należy uznać wartość mniejszą od 54 mg/dl.

Objawy hipoglikemii

Jakie objawy mogą, ale nie zawsze muszą towarzyszyć hipoglikemii?

• szybsze bicie serca (tachykardia)
• uczucie lęku, paniki
• drżenie rąk
• bladość, 
• zimne poty,
• rozkojarzenie, trudność w zebraniu myśli,
• zaburzenia widzenia, koncentracji,
• rozdrażnienie, zdenerwowanie lub senność,
• możliwe omdlenie, a w przypadku bardzo niskich wartości utrata przytomności i zagrożenie życia.

Objawy hipoglikemii, np. drżenie rąk, rozkojarzenie, lęk mogą też wystąpić przy wyższych wartościach glikemii, nawet > 100 mg/dl, szczególnie gdy dochodzi do jej szybkiego obniżenia lub długiego utrzymywania wysokich cukrów, które zaczynają się normować.

Ale, ale. To są wszystko wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i dotyczą osób chorujących na cukrzycę. Nie mają więc one w 100% odzwierciedlenia u osób zdrowych. Wartość alertowa 70 mg/dl to też pewna wytyczna służąca do oceny wyrównania glikemii u osoby z cukrzycą i zapobiegania hipoglikemii przy farmakoterapii.

Co prawda w wielu przypadkach te wartości i tak się pokrywają, bo rzadko zdrowe osoby mają stale utrzymujący się cukier na poziomie 60-70 mg/dl, raczej 80-90, po zbilansowanych posiłkach okolice 100-130 mg/dl, czasami więcej, ale jednak nie zawsze i trudno jest określić docelowe wartości dla osób zdrowych – poza wartościami ewidentnie wskazującymi na nietolerancję glukozy lub cukrzycę.

W przypadku osób bez cukrzycy o hipoglikemii możemy mówić, gdy stężenie glukozy we krwi wynosi 70 mg/dl, ale wartość 60 mg/dl również nie musi oznaczać od razu choroby, a być spowodowana np. zbyt długim odstępem między posiłkami, czyli wystąpić gdy po prostu jesteśmy głodni. Co więcej, nie zawsze punktem odcięcia jest wartość 70 mg/dl, bo choćby w przypadku osób z cukrzycą dopiero przy wartości 54 mg/dl i objawach mówimy o tzw. hipoglikemii istotnej klinicznie.

Także określenie samego stanu hipoglikemii często nie jest tak proste u osób bez cukrzycy oraz trudno je określić w oderwaniu od objawów i samopoczucia danej osoby.

Wolisz obejrzeć film, zamiast czytać? Zapraszam!

Czym jest hipoglikemia REAKTYWNA?

Hipoglikemia reaktywna może mieć różne źródło. Te, które wyróżnia się najczęściej to:

• hipoglikemia reaktywna w odpowiedzi na posiłek, która występuje np. po operacjach bariatrycznych, resekcji żołądka, operacjach dot. przewodu pokarmowego. Spadek stężenia glukozy we krwi może mieć miejsce najczęściej w 1 godzinie od rozpoczęcia jedzenia.
• hipoglikemia reaktywna związana z hiperinsulinizmem w przebiegu wczesnej fazy rozwoju cukrzycy typu 2. W takiej sytuacji zaburzona jest 1 faza wydzielania insuliny, więc w konsekwencji działa mechanizm kompensacyjny, który w opóźniony sposób próbuje “nadgonić” straty i utrzymać glikemię w ryzach, co niestety może doprowadzać do zbyt intensywnego obniżenia glikemii.
• hipoglikemia reaktywna idiopatyczna, czyli sytuacje gdy nie znamy przyczyny, a dana osoba faktycznie ma znaczne spadki stężenia glukozy, często losowe, dlatego trudno ustalić ich związek przyczynowo-skutkowy. Ten rodzaj może dotyczyć osób bez czynników ryzyka cukrzycy. 

Hipoglikemie mogą mieć miejsce też w poważnych schorzeniach trzustki, jak np. insulinoma, więc jeśli podejrzewasz u siebie jakieś nieprawidłowości, zawsze skonsultuj je z lekarzem.

To, co w większości przypadków odróżnia hipoglikemię w przebiegu leczenia cukrzycy od hipoglikemii reaktywnej, to to, że hipoglikemia reaktywna zwykle ma związek z posiłkiem i nie zdarza się w nocy, o ile wtedy czegoś akurat nie spożywamy, oraz nie zdarza się na czczo i podczas wysiłku fizycznego.

Poza tym w przypadku hipoglikemii reaktywnej, która nie jest związana z operacją  bariatryczną czy inną wpływającą na pracę przewodu pokarmowego, zwykle spadek stężenia glukozy we krwi obserwowany jest w ciągu 2 do nawet 5 godzin od zjedzenia posiłku, szczególnie takiego z dużą ilością źródła węglowodanów, np. dań mącznych, makaronów, ryżu, wypieków, pieczywa, owoców, słodyczy. 

Przyczyny hipoglikemii reaktywnej

Jakie mogą być przyczyny hipoglikemii reaktywnej? Poza tym, co już wybrzmiało jak np. operacje bariatryczne, to są też pewne hipotezy co do występowania hipoglikemii idiopatycznej. Mówię o hipotezach, bo tak naprawdę nie znamy jednoznacznych przyczyn takiego zjawiska.

Prawdopodobne mechanizmy to:

• zwiększona wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę
• zmniejszone wydzielanie np. glukagonu i innych kontrregulujących hormonów, które przeciwdziałają hipoglikemii u zdrowych osób
• zaburzenia wydzielania hormonów inkretynowych
• zwiększone i opóźnione wydzielanie insuliny endogennej w odpowiedzi na posiłek.

U różnych osób może dominować inny mechanizm, a za efekt może odpowiadać nakładanie się na siebie różnych scenariuszy.

Skąd wiedzieć, czy mamy hipoglikemię reaktywną?

Przede wszystkim zachęcam Was do wizyty u doświadczonego endokrynologa lub diabetologa, ponieważ często widzę, że konsultujecie swoje wyniki w Internecie, a to nie tędy droga i nie da się odpowiedzieć na Wasze pytania bez interpretacji wyników w połączeniu z bardzo dobrze przeprowadzonym wywiadem.

Badanie, które jest najczęściej stosowane, choć niekoniecznie się sprawdza, to test OGTT, czyli test obciążenia glukozą. W trakcie badania są 3 pobrania krwi – na czczo oraz po 1h i 2h od wypicia 75g glukozy. W trakcie badania nie spacerujemy, nie dodajemy też nic do przygotowanego roztworu mimo tego, ze czasami trudno jest go wypić. 

Jest to najłatwiejszy sposób, jednak nie jest idealny, bo ma swoje ograniczenia:

• po 1 prawie nigdy nasze posiłki nie składają się tylko z 75g glukozy, więc takie badania nie do końca pokazuje czy w odpowiedzi na standardowy posiłek dzieje się tak samo, jak w odpowiedzi na 75g glukozy. Niestety wciąż nie dysponujemy wystandaryzowanymi kanapkami, więc nie ma do tego innej alternatywy.
• a po 2 test kończy się po 2h, a bywa tak, że w hipoglikemii reaktywnej oczekiwane spadki w odpowiedzi na posiłek pojawiają się w 3, 4 czy 5h od rozpoczęcia jedzenia. 

Dlatego jeden wynik np. 68 mg/dl może nie być wystarczający, by od razu mówić o chorobie i nie ma co sugerować się “diagnozą” z facebookowej grupy. 

Co w takim razie można wykorzystać do pomocy w postawieniu diagnozy? Ważne są Wasze obserwacje, zapisywanie tego co jecie i samopoczucia po tym posiłku oraz wielokrotnych pomiarów glikemii. Pomocne mogą być też systemy ciągłego monitorowania glikemii, choć to nie jest ich oficjalne zastosowanie i jest to środek pomocniczy, nie służy to stawiania diagnozy.

Triada Whipple’a

Można znaleźć też informacje, że do określenia hipoglikemii reaktywnej potrzebne jest współwystępowanie wszystkich elementów tzw. triady Whipple’a, czyli:

1.pojawienie się objawów hipoglikemii

2. potwierdzone obiektywnie obniżonym stężeniem glukozy w surowicy krwi

3. ustępujące po spożyciu węglowodanów.

Dlatego tak ważny jest wywiad przeprowadzony przez doświadczoną w tym zakresie osobę.

Sposób działania może się różnić wśród lekarzy, ponieważ nie ma jednych, oficjalnych wytycznych co do badań, które powinno się wykonać.

Czy hipoglikemię reaktywną się leczy?

Podstawowym postępowaniem jest leczenie za pomocą modyfikacji w diecie, tak by nie doprowadzać do nadmiernych i nagłych spadków glikemii. Dlatego zwykle są to posiłki o niskim indeksie i ładunku glikemicznym, raczej mniejsze porcje, ale częstsze, choć nie zawsze. Warto zwrócić uwagę przede wszystkim na śniadania, bo często tutaj pojawia się wiele trudności oraz na kolacje, jeśli występują po dłuższej przerwie od jedzenia. Warto skonsultować się z dietetykiem doświadczonym w tym temacie i testować różne rozwiązania. To co sprawdza się u jednej osoby, nie musi się sprawdzić również u Ciebie.

Jeśli chodzi o leki to jeśli coś jest przepisywane to najczęściej metformina, ale to nie jest taki lek, który po prostu niweluje Wam objawy jak np. lek na katar i nic więcej nie musicie robić. Zawsze podstawą są działania dietetyczne. Jest to też leczenie off label, czyli metformina nie jest zarejestrowana do leczenia hipoglikemii reaktywnej. 

Hipoglikemia reaktywna a APS (tzw. zespół poposiłkowy (adrenergic postprandial syndrome)

Bywa tak, że po posiłku pojawiają się charakterystyczne objawy hipoglikemii, ale bez zmniejszenia stężenia glukozy we krwi. Co oczywiście nie wystarcza do tego, by mówić o hipoglikemii reaktywnej. Takie sytuacje nazywa się tzw. zespołem poposiłkowym, który związany jest z pobudzeniem układu nerwowego , dokładniej jego części autonomicznej, która odpowiada m.in. za trawienie i metabolizm. APS to raczej pewne zjawisko fizjologiczne, nie konkretna jednostka chorobowa, przynajmniej ja nie znalazłam, aby mówiło się o tym, jak o zaburzeniu czy chorobie.

Może być również na odwrót – widzimy, że glikemia jest nieco niższa, ale dana osoba czuje się dobrze, nie ma  objawów hipoglikemii. I to również nie wystarcza do tego, by od razu mówić o hipoglikemii reaktywnej. 

Okazuje się, że wielu z nas może odczuwać objawy pobudzenia adrenergicznego czyli odczuwać np. szybsze bicie serca, lęk, zmieszanie, możliwe do pomylenia z objawami hipoglikemii, ale rzeczywiście nie mieć w tym czasie zbyt niskiego cukru.

Myślę, że bardzo ciekawym kierunkiem badań jest wykorzystanie systemu CGM do oceny tego, czy obecnie spotykane zasady diagnostyki hipoglikemii reaktywnej nie prowadzą przypadkiem do fałszywie pozytywnych diagnoz i szukają choroby, tam gdzie jej nie ma.

Ja nie znalazłam żadnego badania dobrej jakości, jedynie artykuły jak np. ten:

Diagnostyka hipoglikemii reaktywnej budzi duże kontrowersje. OGTT może dawać fałszywe wyniki ze względu na osobniczą zmienność odczuwania objawów hipoglikemii przy prawidłowym stężeniu glukozy we krwi. Możemy nie mieć objawów hipo, a mieć wynik poniżej 70 mg/dl oraz odwrotnie – możemy mieć objawy hipoglikemii przy prawidłowym stężeniu glukozy we krwi.

Według źródeł, które przejrzałam – OGTT może sprawdzić się jako uzupełnienie diagnostyki, ale przede wszystkim najważniejszy jest bardzo dobrze zebrany wywiad oraz obserwacje i samopoczucie samego pacjenta.  Co więcej, w obrazie typowego pacjenta z hipoglikemią reaktywną pojawiają się również kwestie stresu, aspektu emocjonalnego, przepracowania, zaburzeń lękowych, słabej jakości snu, co również może utrudniać postawienie odpowiedniej diagnozy.

Jak widzicie – nie jest to temat prosty, zero-jedynkowy, a prawidłowa diagnostyka wymaga zdecydowanie doświadczenia w zakresie endokrynologii i diabetologii.